射血分数改善的心衰（HFimpEF）是心衰疾病谱中的一种独特表型，其特征为患者既往左心室射血分数（LVEF）降低（≤40%），随后改善至＞40%。目前，针对 HFimpEF 的研究仍相对不足，关于其长期预后及最佳管理方案，尚未形成明确共识。
近期，JACC发表了一篇关于HFimpEF的最新综述强调，HFimpEF是一种动态变化的心衰表型，LVEF有所改善，但患者仍持续面临心功能恶化及不良结局的风险，仍易出现病情复发，对其应进行持续监测及坚持指南导向药物治疗。
2021年，HFSA/HFA/JHFS确立了HFimpEF的通用定义：除上述LVEF变化外，还需满足LVEF绝对提升≥10%。
不过，不同指南对HFimpEF的界定仍存在差异。2022年ACC/AHA/HFSA指南未明确LVEF改善幅度，仅要求基线LVEF≤40%且随访LVEF>40%；2021年ESC指南及2023年更新版虽未直接定义HFimpEF，但建议将基线LVEF≤40%、随访LVEF≥50%且症状持续的患者归为HFimpEF。
在我国最新的心衰指南中，HFimpEF的标准化定义为：基线LVEF≤40%，再次评估LVEF>40%但<50%，且较基线绝对值提高≥10%。
展开剩余80%文章指出，LVEF变化轨迹并非始终线性，部分患者的LVEF可能出现短暂或永久性下降，且超声心动图检测的变异性可能导致误分类，进而影响风险评估。但是对于既往为射血分数降低的心衰（HFrEF）的患者而言，LVEF＞40% 仍被认为提示良好左心室逆重构的标志，这一指标也界定了 HFimpEF 作为具有独特生物学特征与临床特征的心衰表型。
由于一直缺乏统一定义，HFimpEF的真实患病率不明确。一项涵盖9项研究、9491例心衰患者的系统综述和荟萃分析显示，在平均3.8年的随访期内，HFimpEF的患病率约为23%。
在预后方面，HFimpEF患者虽较持续性HFrEF患者结局更优，其全因死亡或心衰住院风险降低约60%。
但研究显示，高达50%的非缺血性心肌病相关HFimpEF患者在LVEF改善后的3.5年内可能出现LVEF再次下降；即使LVEF改善能维持约10年，之后仍可能逐渐降低。这一结果进一步强调了对患者进行长期监测以及持续开展指南导向药物治疗的必要性
LVEF改善后再次恶化的患者，其死亡、心脏移植或左心室辅助装置植入风险显著高于LVEF持续改善的患者。
此外，DELIVER试验事后分析发现，有过至少1次心衰住院的HFimpEF患者中，约三分之二出现LVEF下降。
这些研究结果提示HFimpEF是一种动态变化的疾病状态，它既不同于HFrEF，也有别于射血分数保留型心衰（HFpEF），且患者的长期疾病轨迹存在显著异质性。
文章指出，左心室逆重构是HFimpEF的关键病理生理过程。药物治疗、器械治疗、手术干预可促进左心室逆重构，也可能在诱发心肌功能损伤的因素（如应激性心肌病、化疗心脏毒性、酒精性心肌病等）消除后自发出现左心室逆重构。
有证据表明，年轻、女性、非缺血性心肌病、病程较短、血压较高、接受药物治疗、生物标志物水平较低、未植入ICD以及合并症较少的患者发生左心室逆重构的概率更高。这些预测因素具有重要的临床意义，尤其对风险分层、随访强度及器械治疗决策至关重要。
文章强调，LVEF正常不代表心肌功能完全正常化。即使实现左心室逆重构，心肌细胞的转录组、代谢组、蛋白质组仍可能存在持续异常，心肌细胞周围细胞外基质的天然三维结构也可能逐渐受损。
因此，HFimpEF更应被视为“疾病缓解”而非“完全治愈”，患者在血流动力学、神经激素或环境应激下，仍面临左心室功能再次异常的风险。
文章强调，HFimpEF患者不可随意停用药物治疗，这是促进左心室逆重构、维持病情稳定的基石。
多项研究证实，肾素-血管紧张素-醛固酮系统（RAAS）抑制剂、盐皮质激素受体拮抗剂、血管紧张素受体脑啡肽酶抑制剂、β受体阻滞剂及钠-葡萄糖协同转运蛋白2（SGLT2）抑制剂均能通过不同机制改善心肌重构、升高LVEF。
TRED-HF试验等研究表明，HFimpEF患者停用药物治疗会显著增加病情复发风险，即使是无症状患者，也需长期坚持药物治疗。
仅在部分存在可逆性病因（如应激性心肌病、围产期心肌病、心动过速性心肌病）的HFimpEF中，在严密监测下或可谨慎尝试逐步减量药物治疗。
ICD可用于预防HFimpEF患者的恶性心律失常，但临床决策需谨慎。HFimpEF患者的心律失常风险虽低于持续性HFrEF，但并未完全消除。 建议ICD管理应结合患者的LVEF变化、心脏磁共振（CMR）显示的心肌纤维化程度、既往ICD干预史等综合判断。
文章指出，目前，针对HFimpEF的多项重要临床试验已启动，旨在解决当前临床实践中的核心争议，比如药物优化、药物减量的可行性、特定药物停用影响。此外，生物标志物、影像学及基因检测在HFimpEF风险分层、治疗监测中的作用，也将是未来研究的重点方向。
[2]国家心血管病中心, 国家心血管病专家委员会心力衰竭专业委员会, 中国医师协会心力衰竭专业委员会, 《中华心力衰竭和心肌病杂志》编辑委员会, 《中国循环杂志》编辑委员会. 国家心力衰竭指南2023（精简版）. 中国循环杂志, 2023, 38(12): 1207-1238. DOI: 10.3969/j.issn.1000-3614.2023.12.001.
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